بلاستوسیست چیست؟ گریدهای 4AA و 4BB چه می‌گویند؟

فرض کنید در گزارش آزمایشگاه فقط این عبارت را می‌بینید:

Blastocyst 4BB

اولین واکنش معمولاً این است: «این جنین خوب است یا نه؟» اما 4BB یک نمره کلی نیست. بلاستوسیست مرحله‌ای پیشرفته از رشد اولیه جنین است و گرید آن با سه جزء ارزیابی می‌شود: میزان انبساط، کیفیت توده سلولی داخلی یا ICM و کیفیت تروفکتودرم یا TE. بنابراین در 4BB، عدد 4 و هرکدام از دو حرف B معنای جداگانه‌ای دارند.

مهم‌تر اینکه گرید بلاستوسیست برای رتبه‌بندی مورفولوژیک جنین‌ها استفاده می‌شود؛ نه برای پیش‌بینی قطعی بارداری و نه برای اثبات سلامت کروموزومی جنین. همین تفاوت، کلید خواندن درست گزارش جنین است.

بلاستوسیست دقیقاً چیست؟

چند روز پس از لقاح، اگر رشد جنین ادامه پیدا کند، ساختار آن از یک مجموعه ساده سلولی به ساختاری سازمان‌یافته‌تر تبدیل می‌شود.

در این مرحله حفره‌ای پر از مایع در داخل جنین شکل می‌گیرد و دو جمعیت سلولی مشخص‌تر می‌شوند. این ساختار بلاستوسیست (Blastocyst) نام دارد. تشکیل و گسترش بلاستوسل در جنین‌های انسانی می‌تواند در یک بازه زمانی نسبتاً متغیر اتفاق بیفتد و زمان تشکیل آن برای همه جنین‌ها دقیقاً یکسان نیست.

اگر می‌خواهید بدانید این مرحله در کل مسیر رشد جنین در آزمایشگاه کجا قرار می‌گیرد، توضیح کامل‌تر آن در مطلب جنین‌شناسی و مراحل رشد جنین آمده است. صفحه جنین‌شناسی پویش نیز کشت و ارزیابی کیفیت بلاستوسیست را جزئی از فعالیت‌های آزمایشگاهی این حوزه معرفی می‌کند.

داخل یک بلاستوسیست چه چیزی دیده می‌شود؟

برای اینکه گریدهایی مانند 4AA یا 4BB قابل فهم شوند، سه قسمت اصلی بلاستوسیست را باید بشناسیم.

بلاستوسل؛ فضای پر از مایع داخل بلاستوسیست

Blastocoel حفره‌ای پر از مایع در داخل بلاستوسیست است.

با افزایش حجم این حفره، بلاستوسیست بزرگ‌تر و منبسط‌تر می‌شود و پوشش اطراف آن، یعنی زونا پلوسیدا (Zona Pellucida)، نازک‌تر می‌شود.

میزان همین انبساط یکی از سه مؤلفه اصلی گرید بلاستوسیست است.

ICM؛ توده سلولی داخلی

Inner Cell Mass یا ICM مجموعه‌ای از سلول‌های داخل بلاستوسیست است که در ادامه رشد، نقش اصلی در شکل‌گیری جنین را برعهده دارند.

هنگام ارزیابی مورفولوژیک، جنین‌شناس به مواردی مانند تعداد سلول‌ها، فشردگی آن‌ها و نحوه تجمع این توده توجه می‌کند.

تروفکتودرم یا TE

Trophectoderm یا TE لایه سلولی خارجی بلاستوسیست است.

این سلول‌ها در ادامه رشد در تشکیل ساختارهای خارج‌جنینی، از جمله بخش مهمی از جفت، مشارکت می‌کنند.

ظاهر و انسجام این سلول‌ها نیز به‌صورت جداگانه در گرید بلاستوسیست ارزیابی می‌شود. در شواهد بررسی‌شده در اجماع ESHRE/ALPHA، گرید TE یکی از مهم‌ترین شاخص‌های مورفولوژیک مرتبط با احتمال تولد زنده بوده است.

گرید بلاستوسیست چگونه خوانده می‌شود؟

یک مثال ساده:

4AB

این کد را به سه بخش تقسیم کنید:

4 = مرحله انبساط بلاستوسیست

A = وضعیت ICM

B = وضعیت تروفکتودرم

یعنی نباید 4AB را مانند نمره‌ای مثل «4 از 6» یا یک امتیاز واحد خواند.

سیستم Gardner یکی از رایج‌ترین سیستم‌های ارزیابی بلاستوسیست است. در اجماع به‌روز ESHRE/ALPHA نیز استفاده از سیستم Gardner برای گریدبندی بلاستوسیست توصیه شده است.

عدد 1 تا 6 در گرید بلاستوسیست چه می‌گوید؟

عدد ابتدای گرید عمدتاً وضعیت انبساط و هچینگ بلاستوسیست را توصیف می‌کند.

این همان مقیاس 1 تا 6 سیستم Gardner است که ASRM نیز برای توصیف Expansion/Hatching معرفی می‌کند.

آیا عدد 6 یعنی بهترین بلاستوسیست؟

خیر.

این یکی از شایع‌ترین اشتباهات در خواندن گزارش است.

عدد بزرگ‌تر عمدتاً نشان می‌دهد بلاستوسیست از نظر انبساط یا هچینگ در مرحله متفاوتی قرار گرفته است. عدد به‌تنهایی نمره کلی کیفیت نیست.

بنابراین فقط با دیدن عدد 5 یا 6 نمی‌توان نتیجه گرفت که آن بلاستوسیست الزاماً از هر بلاستوسیست درجه 4 بهتر است.

حرف اول گرید بلاستوسیست چه معنایی دارد؟

حرف اول بعد از عدد، ICM را توصیف می‌کند.

در سیستم کلاسیک Gardner:

پس در 4AB، حرف A درباره وضعیت توده سلولی داخلی صحبت می‌کند.

حرف دوم در گرید بلاستوسیست چیست؟

حرف دوم وضعیت Trophectoderm را نشان می‌دهد.

پس در 4AB، حرف B مربوط به تروفکتودرم است.

این نکته را نباید نادیده گرفت. بررسی ESHRE/ALPHA نشان داده است که در بسیاری از مطالعات، گرید TE ارتباط قوی‌تری با تولد زنده نسبت به سایر اجزای مورفولوژیک داشته است؛ البته این رابطه پیش‌بینی‌کننده است و نتیجه یک جنین مشخص را تضمین نمی‌کند.

گرید D چیست و چرا ممکن است در بعضی گزارش‌ها دیده شود؟

همه آزمایشگاه‌ها الزاماً دقیقاً یک شیوه گزارش‌نویسی ندارند.

در اجماع ESHRE/ALPHA سال 2025 پیشنهاد شده است بلاستوسیست‌هایی که نشانه‌های واضح عدم حیات، دژنراسیون یا نبود ICM مشخص دارند با D از بلاستوسیست‌های درجه C جدا شوند.

بنابراین اگر در یک گزارش حرف D دیده شد، نباید آن را صرفاً «یک درجه پایین‌تر از C» در نظر گرفت.

معیارهای دقیق آزمایشگاه باید پرسیده شود.

4AA دقیقاً یعنی چه؟

گزارش:

4AA

را این‌طور بخوانید:

• 4: بلاستوسیست منبسط شده است.
• A اول: ICM از نظر مورفولوژی مطلوب ارزیابی شده است.
• A دوم: تروفکتودرم نیز ظاهر مورفولوژیک مطلوبی دارد.

از نظر سیستم گریدبندی، چنین بلاستوسیستی در رده مورفولوژیک بالا قرار می‌گیرد.

اما اینجا یک مرز مهم وجود دارد:

4AA یعنی ظاهر مورفولوژیک مطلوب؛ نه تضمین لانه‌گزینی، بارداری یا سلامت کروموزومی.

4AB چه معنایی دارد؟

در 4AB:

• بلاستوسیست در مرحله Expansion 4 است.
• ICM گرید A دارد.
• TE گرید B دارد.

بنابراین دو بخش سلولی بلاستوسیست یک گرید یکسان ندارند.

این موضوع غیرعادی نیست؛ چون ICM و TE مستقل از یکدیگر ارزیابی می‌شوند.

4BB یعنی جنین ضعیف است؟

خیر.

در 4BB، بلاستوسیست به مرحله انبساط 4 رسیده و ICM و TE هر دو B ارزیابی شده‌اند.

4BB از نظر مورفولوژیک معمولاً پایین‌تر از 4AA رتبه‌بندی می‌شود؛ اما نتیجه منطقی این نیست که «4BB شانس ندارد».

اتفاقاً فلسفه گریدبندی این است که جنین‌ها نسبت به یکدیگر اولویت‌بندی شوند، نه اینکه هر گرید به‌تنهایی به موفق یا ناموفق تقسیم شود.

بنابراین اگر در گزارش شما 4BB ثبت شده است، سؤال مناسب‌تر این است:

«این بلاستوسیست در میان بلاستوسیست‌های موجود من چه اولویتی دارد؟»

نه:

«آیا این جنین خوب است یا بد؟»

5AA یا 5AB چه معنایی دارد؟

عدد 5 نشان می‌دهد بلاستوسیست وارد مرحله Hatching شده است؛ یعنی بخشی از آن در حال خروج از زونا پلوسیداست.

برای مثال:

5AA

یعنی بلاستوسیست در حال هچینگ است و ICM و TE هر دو A ارزیابی شده‌اند.

5AB

یعنی بلاستوسیست در مرحله هچینگ است، ICM گرید A و TE گرید B دارد.

باز هم عدد 5 به معنی «کیفیت 5 از 6» نیست.

آیا AA بهترین گرید بلاستوسیست است؟

اگر فقط مورفولوژی ثبت‌شده در همان زمان ارزیابی را در نظر بگیریم، گریدهای A نشان‌دهنده ویژگی‌های ظاهری مطلوب‌تر نسبت به B و C هستند.

اما اصطلاح «بهترین بلاستوسیست» را نباید فقط به تعداد Aها تقلیل داد.

اجماع ESHRE/ALPHA تأکید می‌کند که Expansion، ICM و TE همگی در رتبه‌بندی بلاستوسیست نقش دارند و اهمیت نسبی آن‌ها کاملاً یکسان نیست. در بسیاری از مطالعات، TE و میزان Expansion ارتباط بیشتری با پیامدهای بالینی نشان داده‌اند، در حالی که شواهد درباره تفاوت ICM گرید A و B یکنواخت نیست.

پس:

AA = مورفولوژی مطلوب

اما:

AA ≠ تضمین موفقیت

آیا بلاستوسیست گرید C قابل استفاده است؟

گاهی بله.

این بخش از گریدبندی در سال‌های اخیر اهمیت بیشتری پیدا کرده است.

در گذشته، معیارهای سخت‌گیرانه‌تری برای استفاده از بلاستوسیست‌های کم‌گرید وجود داشت. اما با پیشرفت تکنیک‌های آزمایشگاهی و ویترفیکیشن، شواهد نشان داده‌اند که بعضی بلاستوسیست‌های دارای ICM یا TE گرید C نیز می‌توانند به تولد زنده منجر شوند، هرچند نرخ موفقیت آن‌ها به‌طور میانگین پایین‌تر است.

اجماع جدید ESHRE/ALPHA نیز صریحاً بیان می‌کند که بلاستوسیست‌های دارای ICM و/یا TE گرید C می‌توانند قابل حیات باشند و در برخی شرایط برای استفاده بالینی در نظر گرفته شوند.

این نکته به‌خصوص زمانی اهمیت پیدا می‌کند که تعداد بلاستوسیست‌های در دسترس محدود باشد.

بنابراین:

C = پتانسیل مورفولوژیک پایین‌تر

اما:

C ≠ شانس صفر

تصمیم نهایی برای استفاده، نگهداری یا فریز و ذخیره جنین باید مطابق شرایط همان جنین و سیاست آزمایشگاه انجام شود. صفحه فریز جنین پویش نیز این خدمت را به‌عنوان بخشی از مسیر درمان‌های کمک‌باروری توضیح می‌دهد.

آیا گرید بلاستوسیست سلامت ژنتیکی جنین را نشان می‌دهد؟

خیر.

این احتمالاً مهم‌ترین محدودیت گریدبندی است.

ظاهر مورفولوژیک بلاستوسیست با بعضی پیامدهای زیستی و احتمال ناهنجاری کروموزومی ارتباط آماری دارد، اما این ارتباط برای تشخیص وضعیت کروموزومی یک جنین مشخص دقت کافی ندارد. حتی بلاستوسیست‌های دارای گرید ظاهری بالا ممکن است وضعیت کروموزومی غیرطبیعی داشته باشند.

بنابراین:

4AA = گزارش مورفولوژیک

نه:

4AA = تأیید سلامت ژنتیکی

اگر به دلایل پزشکی ارزیابی ژنتیکی جنین مطرح باشد، این موضوع در حوزه بررسی ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی یا PGT قرار می‌گیرد و نباید با گریدبندی ظاهری یکی دانسته شود. صفحه PGT پویش نیز نمونه‌برداری از سلول‌های تروفکتودرم بلاستوسیست را به‌عنوان بخشی از این فرایند توضیح می‌دهد.

پس گرید بلاستوسیست واقعاً چه چیزی را پیش‌بینی می‌کند؟

گریدبندی را بهتر است یک ابزار رتبه‌بندی بدانیم، نه یک دستگاه پیشگویی.

جنین‌شناس با بررسی مورفولوژی می‌تواند بلاستوسیست‌ها را بر اساس ویژگی‌هایی که با پتانسیل بالینی مرتبط هستند، اولویت‌بندی کند.

در اجماع ESHRE/ALPHA آمده است:

“Ultimately, the goal of blastocyst grading is ranking for order of use.”

یعنی در نهایت هدف گریدبندی بلاستوسیست، تعیین ترتیب و اولویت استفاده از بلاستوسیست‌هاست. این جمله در راهنمای علمی ESHRE/ALPHA درباره ارزیابی جنین نیز مبنای مهمی برای فهم کاربرد واقعی گرید است.

این تفاوت مهم است.

اگر سه بلاستوسیست با گریدهای مختلف وجود داشته باشد، گرید به تیم آزمایشگاه برای اولویت‌بندی کمک می‌کند.

اما اگر فقط یک بلاستوسیست وجود داشته باشد، پایین‌تر بودن گرید آن به‌تنهایی به معنی بی‌ارزش بودنش نیست.

آیا بین A و B اختلاف خیلی بزرگی وجود دارد؟

نه همیشه.

این همان نکته‌ای است که خواندن ساده جداول اینترنتی معمولاً منتقل نمی‌کند.

در بررسی ESHRE/ALPHA، تفاوت میان گریدهای A و B برای ICM در همه مطالعات ارتباط یکسان و واضحی با پیامد نداشته است. از طرف دیگر، گرید C معمولاً افت واضح‌تری در پتانسیل نشان می‌دهد.

پس نباید تفاوت:

AA و AB

را مثل تفاوت:

«عالی» و «نامناسب»

تفسیر کرد.

گریدها بیشتر یک طیف هستند تا برچسب‌های صفر و یک.

آیا ارزیابی بلاستوسیست کاملاً دقیق و بدون اختلاف است؟

خیر.

هرچند سیستم‌های استاندارد مانند Gardner باعث شده‌اند گزارش‌ها قابل مقایسه‌تر شوند، ارزیابی مورفولوژیک هنوز تا حدی به مشاهده جنین‌شناس وابسته است.

ESHRE/ALPHA اشاره می‌کند که به‌خصوص ارزیابی ICM می‌تواند بسته به موقعیت و شکل آن دشوار باشد و افتراق A از B همیشه کاملاً ساده نیست.

به همین دلیل، مقایسه بسیار وسواس‌گونه گرید ثبت‌شده در دو آزمایشگاه مختلف همیشه منطقی نیست.

در خدمات تخصصی جنین‌شناسی پویش نیز ارزیابی رشد و کیفیت بلاستوسیست بخشی از فعالیت آزمایشگاه جنین‌شناسی است.

آیا ظاهر بلاستوسیست ثابت می‌ماند؟

نه.

بلاستوسیست یک ساختار زنده و پویاست.

در طول رشد ممکن است منبسط شود، موقتاً دچار Collapse یا جمع‌شدگی شود و دوباره انبساط پیدا کند. بنابراین گرید یک «عکس لحظه‌ای» از وضعیت بلاستوسیست در زمان ارزیابی است، نه یک مشخصه کاملاً ثابت برای تمام ساعات بعد. اجماع ESHRE نیز تغییرات دینامیک مانند collapse را در ارزیابی بلاستوسیست بررسی کرده است.

این نکته توضیح می‌دهد چرا زمان و شرایط مشاهده نیز در تفسیر گزارش اهمیت دارند.

اگر چند گرید مختلف داشته باشیم، چطور آن‌ها را مقایسه کنیم؟

فرض کنید گزارش شامل این سه مورد است:

• 4AA
• 4BB
• 4BC

به جای اینکه فقط حروف را بشمارید، هر گزارش را مرحله‌به‌مرحله بخوانید.

این جدول ترتیب قطعی انتقال یا موفقیت را تعیین نمی‌کند. هدف آن فقط کمک به فهم گزارش است.

اولویت واقعی باید با توجه به همه اطلاعات آزمایشگاهی موجود مشخص شود.

یک نکته عملی از نگاه جنین‌شناسی

وقتی خانواده گزارش جنین را می‌بیند، معمولاً بیشترین توجه روی «A یا B بودن» است.

اما از نظر تفسیر حرفه‌ای، اولین کار این نیست که تعداد Aها را بشماریم.

ابتدا باید مشخص شود:

1. بلاستوسیست در چه مرحله‌ای از Expansion قرار دارد؟
2. ICM چگونه ارزیابی شده؟
3. TE چگونه ارزیابی شده؟
4. آیا گزارش فقط مورفولوژیک است یا اطلاعات دیگری نیز وجود دارد؟
5. این بلاستوسیست در مقایسه با سایر بلاستوسیست‌های همان بیمار چه اولویتی دارد؟

همین ترتیب جلوی بسیاری از برداشت‌های اشتباه را می‌گیرد.

در روند درمان IVF نیز ارزیابی آزمایشگاهی جنین تنها یکی از اجزای تصمیم‌گیری درمانی است و نتیجه نهایی را نمی‌توان صرفاً از یک گرید استخراج کرد.

نکات مگو؛ اشتباهات پرهزینه در خواندن گرید بلاستوسیست

اشتباه اول: 6 را بهترین نمره دانستن

6 «نمره کامل» نیست.

این عدد نشان‌دهنده مرحله Hatched Blastocyst است.

اشتباه دوم: AA را مساوی موفقیت قطعی دانستن

AA توصیف مورفولوژی است.

حتی بلاستوسیست بسیار خوش‌ظاهر نیز تضمین‌کننده لانه‌گزینی، بارداری یا تولد زنده نیست.

اشتباه سوم: AA را مساوی سلامت کروموزومی دانستن

گرید ظاهری نمی‌تواند جای بررسی ژنتیکی را بگیرد.

مورفولوژی و وضعیت کروموزومی دو نوع اطلاعات متفاوت هستند.

اشتباه چهارم: BB را «جنین بد» نامیدن

BB رتبه مورفولوژیک پایین‌تری از AA دارد، اما به معنی غیرقابل استفاده بودن یا شانس صفر نیست.

اشتباه پنجم: با دیدن C فوراً از جنین ناامید شدن

شواهد جدید نشان می‌دهد برخی بلاستوسیست‌های گرید C می‌توانند قابل حیات باشند و به تولد زنده منجر شوند، هرچند احتمال موفقیت به‌طور میانگین پایین‌تر است.

اشتباه ششم: فقط حرف اول را دیدن

گاهی تصور می‌شود چون ICM در تشکیل خود جنین نقش دارد، فقط حرف اول مهم است.

اما شواهد موجود نشان می‌دهد تروفکتودرم نیز اطلاعات پیش‌آگهی مهمی دارد و در بسیاری از مطالعات حتی ارتباط قوی‌تری با تولد زنده نشان داده است.

اشتباه هفتم: مقایسه مستقیم گرید دو مرکز مختلف

گریدبندی استاندارد است، اما کاملاً عاری از قضاوت مشاهده‌گر نیست.

به‌خصوص افتراق بعضی ICMهای A و B می‌تواند دشوار باشد.

اشتباه هشتم: انتظار یک درصد موفقیت دقیق از روی 4AA یا 4BB

گرید به‌تنهایی برای ارائه یک درصد شخصی و قطعی کافی نیست.

گزارشی مثل 4BB اطلاعات ارزشمند دارد، اما پاسخ سؤال «شانس من چند درصد است؟» به اطلاعات بسیار بیشتری نیاز دارد.

گزارش بلاستوسیست را با این فرمول بخوانید

اگر گزارش خود را در دست دارید، به این ترتیب جلو بروید:

مرحله انبساط → ICM → TE → اطلاعات تکمیلی

مثلاً:

4BB

یعنی:

Expanded blastocyst → ICM B → TE B

سپس از جنین‌شناس بپرسید:

«این بلاستوسیست در مقایسه با سایر بلاستوسیست‌های من در چه اولویتی قرار دارد؟»

این سؤال بسیار دقیق‌تر از «خوب است یا بد؟» است.

جمع‌بندی؛ بعد از دیدن گرید بلاستوسیست چه کار کنیم؟

گریدی مثل 4AA، 4AB، 4BB یا 5AB را یک نمره واحد نبینید.

آن را به سه قطعه تقسیم کنید:

Expansion + ICM + TE

بعد به خاطر داشته باشید که این گرید برای ارزیابی و رتبه‌بندی مورفولوژیک بلاستوسیست‌ها طراحی شده است؛ نه برای تضمین بارداری و نه برای تشخیص سلامت کروموزومی.

حتی وجود B یا C نیز به‌تنهایی به معنی کنار گذاشته شدن بلاستوسیست نیست. تصمیم باید در بستر تعداد بلاستوسیست‌های موجود، ویژگی‌های کامل گزارش و نظر تیم جنین‌شناسی انجام شود.

قدم بعدی: گزارش جنین‌شناسی خود را بردارید، گرید کامل هر بلاستوسیست را یادداشت کنید و از جنین‌شناس بخواهید به‌جای یک توصیف کلی مانند «خوب» یا «ضعیف»، Expansion، ICM، TE و ترتیب اولویت بلاستوسیست‌ها را جداگانه برای شما توضیح دهد.