تشخیص ناباروری؛ آزمایش‌های لازم برای زنان و مردان

اگر بارداری بعد از چند ماه تلاش اتفاق نیفتاده، لزوماً به این معنا نیست که مشکلی وجود دارد. در شرایط معمول، اگر سن خانم کمتر از ۳۵ سال باشد، ارزیابی ناباروری معمولاً پس از ۱۲ ماه رابطه منظم و بدون پیشگیری آغاز می‌شود. از ۳۵ سالگی به بعد این زمان به ۶ ماه کاهش پیدا می‌کند و در سن بالاتر از ۴۰ سال یا وجود بعضی عوامل خطر، بررسی می‌تواند زودتر شروع شود.

نکته مهم این است که تشخیص ناباروری فقط با یک آزمایش انجام نمی‌شود. پزشک باید سه سؤال اصلی را بررسی کند: آیا تخمک‌گذاری انجام می‌شود؟ آیا رحم و لوله‌های فالوپ شرایط مناسبی دارند؟ و آیا فاکتور مردانه وجود دارد؟

به همین دلیل، بررسی زن و مرد بهتر است هم‌زمان آغاز شود.

از چه زمانی باید برای تشخیص ناباروری مراجعه کنیم؟

فرض کنید خانمی ۳۰ ساله، پریودهای منظم دارد و هیچ سابقه مشخصی از بیماری‌های مؤثر بر باروری ندارد. اگر ۸ ماه است برای بارداری تلاش می‌کند، معمولاً هنوز در بازه‌ای قرار دارد که می‌توان تلاش طبیعی را ادامه داد.

اما اگر همین فرد ۳۶ ساله باشد و ۶ ماه بدون پیشگیری برای بارداری تلاش کرده باشد، زمان ارزیابی ناباروری فرا رسیده است.

به‌طور کلی:

• در سن کمتر از ۳۵ سال: پس از ۱۲ ماه تلاش ناموفق
• از ۳۵ سالگی به بعد: پس از ۶ ماه تلاش ناموفق
• در سن بالاتر از ۴۰ سال: ممکن است ارزیابی فوری‌تر توصیه شود.

این زمان‌بندی برای افرادی است که عامل خطر مشخصی ندارند. در برخی شرایط لازم نیست ۶ یا ۱۲ ماه صبر کنید.

چه کسانی باید زودتر بررسی شوند؟

مراجعه زودتر می‌تواند در شرایطی مانند پریودهای بسیار نامنظم یا قطع قاعدگی، سابقه اندومتریوز یا دردهای لگنی شدید، بیماری یا جراحی رحم و لوله‌ها، احتمال وجود مشکل باروری در مرد، برخی اختلالات عملکرد جنسی یا سابقه شیمی‌درمانی و پرتودرمانی مطرح شود.

بنابراین سن تنها معیار تصمیم‌گیری نیست؛ شرح حال پزشکی می‌تواند زمان شروع ارزیابی را تغییر دهد.

آیا زن و مرد باید هم‌زمان بررسی شوند؟

بله. یکی از اشتباهات رایج این است که تمام آزمایش‌ها ابتدا برای خانم انجام شود و بررسی مرد به مراحل بعد موکول شود.

فاکتور مردانه سهم قابل‌توجهی در ناباروری زوج‌ها دارد؛ به همین دلیل راهنماهای تخصصی توصیه می‌کنند بررسی مرد و زن، در صورت وجود شریک مرد، از ابتدای ارزیابی به‌صورت موازی انجام شود.

این رویکرد یک مزیت مهم دارد: ممکن است از انجام چند آزمایش یا اقدام غیرضروری برای خانم جلوگیری کند.

برای مثال، اگر همان ابتدای بررسی اختلال قابل‌توجهی در آزمایش اسپرم مشاهده شود، مسیر بررسی بعدی می‌تواند بر اساس همان یافته هدفمندتر شود.

ضرورت ارزیابی هم‌زمان زن و مرد در تشخیص ناباروری

“For initial infertility evaluation, both male and female partners should undergo concurrent assessment.”

ترجمه: در ارزیابی اولیه ناباروری، زن و مرد باید به‌صورت هم‌زمان مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرند.

راهنمای تشخیص ناباروری مردان AUA/ASRM

منبع: American Urological Association (AUA) & American Society for Reproductive Medicine (ASRM)

در اولین مراجعه برای تشخیص ناباروری چه اتفاقی می‌افتد؟

اولین مرحله معمولاً سفارش یک فهرست طولانی از آزمایش‌ها نیست.

پزشک ابتدا اطلاعاتی مانند مدت تلاش برای بارداری، سن زوجین، نظم چرخه قاعدگی، بارداری‌های قبلی، سابقه سقط، بیماری‌ها، جراحی‌ها، داروهای مصرفی و سابقه خانوادگی را بررسی می‌کند.

در مرد نیز سابقه بیماری‌های بیضه، جراحی، عفونت، مصرف بعضی داروها، مشکلات انزال یا نعوظ و سابقه باروری قبلی اهمیت دارد.

سپس بر اساس این اطلاعات مشخص می‌شود کدام آزمایش‌ها واقعاً لازم هستند.

یک قاعده کاربردی در ارزیابی ناباروری این است:

هر آزمایش باید یک سؤال مشخص را پاسخ دهد و نتیجه آن بتواند تصمیم بعدی پزشک را تغییر دهد.

به همین دلیل، انجام تمام آزمایش‌های موجود از همان ابتدا نه لزوماً دقیق‌تر است و نه همیشه به تصمیم‌گیری بهتر کمک می‌کند.

اولین آزمایش تشخیص ناباروری در مردان چیست؟

برای بیشتر مردان، بررسی اولیه با آنالیز مایع منی یا اسپرموگرام آغاز می‌شود.

اسپرموگرام اطلاعاتی درباره شاخص‌هایی مانند حجم مایع منی، غلظت و تعداد اسپرم، تحرک و شکل اسپرم‌ها در اختیار پزشک قرار می‌دهد.

راهنمای AUA/ASRM نیز آنالیز مایع منی را یکی از اجزای اصلی ارزیابی اولیه فاکتور مردانه می‌داند.

شرایطی مانند واریکوسل می‌توانند کیفیت اسپرم را تحت تأثیر قرار دهند.

برای آزمایش اسپرم چه آمادگی لازم است؟

برای اینکه نتیجه قابل تفسیر باشد، نمونه باید طبق دستور آزمایشگاه تهیه شود.

طبق استاندارد آزمایشگاهی WHO، معمولاً نمونه پس از ۲ تا ۷ روز پرهیز از انزال تهیه می‌شود. شرایط جمع‌آوری و انتقال نمونه نیز می‌تواند روی نتیجه اثر بگذارد.

در سایت کلینیک باروری پویش، جزئیات مربوط به انجام اسپرموگرام به روش CASA به‌صورت مستقل توضیح داده شده است؛ بنابراین جزئیات این روش باید در همان صفحه تخصصی دنبال شود.

اگر نتیجه اسپرموگرام غیرطبیعی باشد چه می‌شود؟

یک نتیجه غیرطبیعی همیشه به معنی تشخیص قطعی ناباروری مردانه نیست.

پارامترهای مایع منی می‌توانند تغییر کنند و عواملی مانند بیماری یا تب اخیر، برخی داروها و شرایط نمونه‌گیری روی نتیجه اثر بگذارند. پزشک ممکن است بر اساس شدت و نوع اختلال، تکرار آزمایش یا بررسی‌های تکمیلی را لازم بداند.

اگر اختلال قابل‌توجه باشد، بررسی‌های بعدی ممکن است شامل شرح حال و معاینه تخصصی، برخی آزمایش‌های هورمونی یا در شرایط انتخاب‌شده آزمایش‌های ژنتیکی باشد.

در آزواسپرمی یا کاهش شدید تعداد اسپرم، نوع بررسی با فردی که فقط تغییر خفیفی در یکی از پارامترهای اسپرم دارد یکسان نیست.

آیا همه مردان به تست شکست DNA اسپرم نیاز دارند؟

خیر.

این یکی از مواردی است که می‌تواند باعث انجام آزمایش غیرضروری شود.

آزمایش شکست DNA اسپرم تست روتین مرحله اول برای همه زوج‌ها نیست. راهنمای AUA/ASRM انجام آن را به‌عنوان بخشی از ارزیابی اولیه عمومی توصیه نمی‌کند و کاربرد آن بیشتر در شرایط انتخاب‌شده مطرح می‌شود.

همین منطق درباره بسیاری از آزمایش‌های ژنتیکی نیز وجود دارد.

برای مثال، کاریوتایپ یا بررسی ریزحذف کروموزوم Y معمولاً زمانی مطرح می‌شود که یافته‌های مشخصی مانند آزواسپرمی یا کاهش شدید تعداد اسپرم وجود داشته باشد، نه برای هر مردی که برای نخستین بار جهت بررسی باروری مراجعه کرده است.

برای تشخیص ناباروری در زنان چه چیزهایی بررسی می‌شود؟

بررسی زنان را می‌توان به چند سؤال اصلی تقسیم کرد:

1. آیا تخمک‌گذاری اتفاق می‌افتد؟
2. وضعیت ذخیره تخمدان چگونه است؟
3. آیا رحم ساختار مناسبی دارد؟
4. آیا لوله‌های فالوپ باز هستند؟

پاسخ هر سؤال ممکن است به آزمایش یا روش متفاوتی نیاز داشته باشد.

آیا برای تشخیص تخمک‌گذاری حتماً آزمایش لازم است؟

نه همیشه.

در خانمی که چرخه‌های قاعدگی منظم ۲۱ تا ۳۵ روزه دارد، شرح حال قاعدگی در بسیاری از موارد برای نشان دادن الگوی تخمک‌گذاری کافی است و الزاماً به آزمایش جداگانه برای اثبات تخمک‌گذاری نیاز نیست.

اما اگر پریودها نامنظم باشند، فاصله بین قاعدگی‌ها طولانی شود یا علائم دیگری از اختلال تخمک‌گذاری وجود داشته باشد، بررسی بیشتری لازم می‌شود.

پزشک ممکن است در چنین شرایطی از آزمایش پروژسترون یا سونوگرافی کمک بگیرد.

آزمایش پروژسترون چه زمانی انجام می‌شود؟

یک اشتباه رایج، معرفی روز ۲۱ چرخه به‌عنوان زمان ثابت آزمایش پروژسترون برای همه زنان است.

در واقع زمان مناسب آزمایش به طول چرخه بستگی دارد و معمولاً حدود یک هفته قبل از زمان مورد انتظار پریود بعدی در نظر گرفته می‌شود.

بنابراین فردی با چرخه ۲۸ روزه و فردی با چرخه ۳۵ روزه الزاماً نباید آزمایش را در یک روز انجام دهند.

AMH در تشخیص ناباروری چه چیزی نشان می‌دهد؟

AMH یکی از آزمایش‌هایی است که برای کمک به ارزیابی ذخیره تخمدان استفاده می‌شود.

اما باید بین «ذخیره تخمدان» و «توانایی قطعی برای باردارشدن» تفاوت قائل شد.

AMH پایین به این معنا نیست که بارداری غیرممکن است و AMH بالا نیز تضمین‌کننده بارداری نیست.

این آزمایش بیشتر به پزشک کمک می‌کند وضعیت ذخیره تخمدان و در صورت نیاز پاسخ احتمالی تخمدان به درمان‌های تحریک تخمک‌گذاری را در کنار سن و سایر یافته‌ها ارزیابی کند.

به همین دلیل، تفسیر AMH بدون درنظرگرفتن سن می‌تواند گمراه‌کننده باشد.

FSH و استرادیول چه زمانی بررسی می‌شوند؟

FSH و استرادیول ممکن است در روزهای ابتدایی چرخه قاعدگی اندازه‌گیری شوند.

این آزمایش‌ها در کنار سن، AMH و سونوگرافی می‌توانند اطلاعات بیشتری درباره عملکرد و ذخیره تخمدان در اختیار پزشک قرار دهند.

اما هیچ‌یک از این اعداد نباید به‌تنهایی به‌عنوان «درصد شانس بارداری» تفسیر شوند.

سونوگرافی واژینال چه چیزی را مشخص می‌کند؟

سونوگرافی واژینال یکی از ابزارهای مهم بررسی رحم و تخمدان‌هاست.

در سونوگرافی می‌توان مواردی مانند وضعیت تخمدان‌ها، فولیکول‌ها، برخی کیست‌ها، فیبروم‌ها، بعضی پولیپ‌ها و ساختار رحم را بررسی کرد.

AFC یا شمارش فولیکول‌های آنترال نیز معمولاً با سونوگرافی در ابتدای چرخه انجام می‌شود و همراه با AMH برای ارزیابی ذخیره تخمدان کاربرد دارد.

اما سونوگرافی معمولی پاسخ همه سؤال‌ها را نمی‌دهد. برای مثال، باز بودن لوله‌های فالوپ را نمی‌توان صرفاً با یک سونوگرافی واژینال معمولی تأیید کرد.

از کجا می‌فهمیم لوله‌های فالوپ باز هستند؟

یکی از روش‌های رایج بررسی باز بودن لوله‌های فالوپ HSG یا عکس رنگی رحم است.

در این روش، ماده حاجب وارد رحم می‌شود و با تصویربرداری مسیر عبور آن از رحم و لوله‌ها بررسی می‌شود.

HSG معمولاً پس از پایان خونریزی قاعدگی و پیش از تخمک‌گذاری انجام می‌شود.

این روش دو سؤال مهم را بررسی می‌کند:

آیا لوله‌های فالوپ باز هستند؟

و

شکل کلی حفره رحم چگونه است؟

HSG یک روش تشخیصی است و نباید به‌عنوان درمان قطعی ناباروری معرفی شود.

برخی مطالعات افزایش موقتی احتمال بارداری پس از بعضی انواع HSG را گزارش کرده‌اند، اما ASRM همچنان کاربرد اصلی HSG را تشخیصی می‌داند.

آیا هیستروسکوپی یا لاپاراسکوپی برای همه لازم است؟

خیر.

این دو روش نباید به‌عنوان آزمایش روتین اولیه برای تمام زوج‌ها معرفی شوند.

لاپاراسکوپی می‌تواند در شرایطی مانند شک به بعضی بیماری‌های لگنی یا اندومتریوز اهمیت پیدا کند، اما در فردی که هیچ نشانه یا یافته‌ای به نفع بیماری لگنی ندارد، معمولاً اولین قدم ارزیابی ناباروری محسوب نمی‌شود.

هیستروسکوپی نیز بیشتر زمانی مطرح می‌شود که بررسی‌های اولیه احتمال وجود مشکل داخل حفره رحم را نشان دهند یا اندیکاسیون مشخص دیگری وجود داشته باشد.

هر آزمایش ناباروری دقیقاً چه سؤالی را جواب می‌دهد؟

این جدول یک نکته مهم را نشان می‌دهد: هیچ آزمایش واحدی با عنوان «آزمایش کامل ناباروری» وجود ندارد.

ترتیب معمول آزمایش‌های تشخیص ناباروری چگونه است؟

ارزیابی باید از روش‌هایی شروع شود که ساده‌تر، کم‌تهاجمی‌تر و از نظر تصمیم‌گیری مفیدتر هستند.

در بسیاری از زوج‌ها مرحله اول شامل شرح حال زوجین، بررسی قاعدگی و تخمک‌گذاری، اسپرموگرام، ارزیابی رحم و تخمدان و در صورت نیاز بررسی باز بودن لوله‌هاست.

آزمایش‌های تخصصی‌تر زمانی ارزش پیدا می‌کنند که در مرحله اول یافته‌ای وجود داشته باشد که انجام آن‌ها را توجیه کند.

این دقیقاً همان رویکردی است که ASRM برای ارزیابی ناباروری توصیه می‌کند: بررسی باید هدفمند، سریع، سیستماتیک و تا حد امکان کم‌تهاجمی و مقرون‌به‌صرفه باشد.

کدام آزمایش‌های ناباروری برای همه لازم نیستند؟

بیشتر بودن تعداد آزمایش‌ها به معنی بهتر بودن ارزیابی نیست.

مواردی مانند تست شکست DNA اسپرم، برخی آزمایش‌های ژنتیکی، لاپاراسکوپی، آزمایش‌های پیشرفته عملکرد اسپرم و بعضی بررسی‌های هورمونی تنها در شرایط مشخص کاربرد دارند.

حتی برخی آزمایش‌هایی که در گذشته بیشتر استفاده می‌شدند، امروزه جزو بررسی روتین ناباروری محسوب نمی‌شوند.

بنابراین بهتر است به‌جای پرسیدن «چه آزمایش‌های بیشتری می‌توانم انجام دهم؟» این سؤال مطرح شود:

کدام آزمایش در شرایط من می‌تواند تصمیم پزشک را تغییر دهد؟

اشتباهات رایج هنگام بررسی ناباروری چیست؟

فقط خانم آزمایش بدهد

بررسی مرد نباید تا پایان آزمایش‌های خانم به تعویق بیفتد. ارزیابی هم‌زمان می‌تواند مسیر تشخیص را کوتاه‌تر کند.

نتیجه یک اسپرموگرام به‌تنهایی قطعی تلقی شود

نتیجه مایع منی می‌تواند متغیر باشد و در صورت وجود یافته غیرطبیعی ممکن است ارزیابی مجدد لازم شود.

AMH به‌عنوان تست «بارور یا نابارور بودن» تفسیر شود

AMH بیشتر شاخصی برای ذخیره تخمدان است و به‌تنهایی کیفیت تخمک یا احتمال بارداری طبیعی را مشخص نمی‌کند.

همه افراد تست شکست DNA اسپرم انجام دهند

این تست بخشی از غربالگری روتین اولیه همه زوج‌ها نیست.

پروژسترون همیشه روز ۲۱ انجام شود

زمان آزمایش باید با طول چرخه فرد تنظیم شود.

از همان ابتدا سراغ تست‌های تهاجمی برویم

ارزیابی معمولاً باید با روش‌های کم‌تهاجمی و دارای بیشترین ارزش تشخیصی آغاز شود.

قبل از اولین مراجعه چه مدارکی همراه داشته باشیم؟

برای اینکه بخشی از مسیر دوباره طی نشود، بهتر است اطلاعات و مدارک قبلی را همراه داشته باشید؛ از جمله نتایج آزمایش‌های هورمونی یا اسپرموگرام قبلی، گزارش سونوگرافی و HSG، گزارش جراحی‌های رحم یا لگن، سوابق بارداری و سقط و فهرست داروهای مصرفی.

خانم‌ها بهتر است تاریخ شروع چند قاعدگی اخیر و حدود طول چرخه خود را نیز بدانند.

همراه داشتن این اطلاعات گاهی بیشتر از انجام یک آزمایش جدید به تصمیم‌گیری کمک می‌کند.

اگر همه آزمایش‌ها طبیعی باشند، یعنی مشکلی وجود ندارد؟

نه لزوماً.

گاهی بررسی تخمک‌گذاری، ارزیابی رحم و لوله‌ها و آزمایش اسپرم علت مشخصی نشان نمی‌دهد، اما بارداری همچنان اتفاق نمی‌افتد.

در چنین شرایطی ممکن است اصطلاح ناباروری با علت نامشخص یا ناباروری بی‌علت مطرح شود.

این تشخیص به معنی «خیالی بودن مشکل» یا «طبیعی بودن قطعی همه جنبه‌های باروری» نیست؛ بلکه یعنی بررسی‌های استاندارد فعلی علت مشخصی پیدا نکرده‌اند.

از این مرحله به بعد سؤال اصلی دیگر «چه آزمایشی لازم است؟» نیست و وارد مرحله جداگانه انتخاب روش درمان ناباروری می‌شویم.

برای جلوگیری از تداخل موضوعی، بررسی روش‌هایی مانند IUI، IVF یا ICSI باید در صفحه تخصصی درمان ناباروری انجام شود، نه در مقاله تشخیص ناباروری.

پس از تشخیص ناباروری، قدم بعدی چیست؟

هدف ارزیابی ناباروری این نیست که بیشترین تعداد آزمایش انجام شود؛ هدف این است که با کمترین بررسی غیرضروری مشخص شود آیا عامل مردانه، اختلال تخمک‌گذاری، کاهش ذخیره تخمدان، مشکل رحمی یا لوله‌ای یا عامل دیگری در تأخیر بارداری نقش دارد.

در یک ارزیابی اصولی:

زن و مرد هم‌زمان بررسی می‌شوند، آزمایش‌های پایه در اولویت قرار می‌گیرند و تست‌های پیشرفته فقط زمانی انجام می‌شوند که نتیجه آن‌ها بتواند مسیر تصمیم‌گیری را تغییر دهد.

اگر کمتر از ۳۵ سال دارید و هنوز ۱۲ ماه از تلاش منظم برای بارداری نگذشته است، در نبود عوامل خطر معمولاً نیازی به شروع عجولانه مجموعه‌ای از آزمایش‌ها نیست.

اگر ۳۵ سال یا بیشتر دارید و ۶ ماه گذشته، بالاتر از ۴۰ سال هستید یا سابقه‌ای دارید که احتمال اختلال باروری را افزایش می‌دهد، بهتر است زمان ارزیابی را با پزشک مشخص کنید.

برای شروع ارزیابی در کلینیک باروری پویش، می‌توانید نوبت مشاوره دریافت کنید و نتایج آزمایش‌ها و مدارک پزشکی قبلی خود را نیز همراه داشته باشید. پس از مشخص شدن علت، مسیر درمان متناسب با شرایط زوج انتخاب می‌شود.